وقتی مدیریت ریسک به طور کامل شکست میخورد: فاجعه بوئینگ 737 مکس
در تاریخ ۲۹ اکتبر ۲۰۱۸، یک فروند بوئینگ “۷۳۷ مکس”[1] که تنها یک سال پیش از آن به خط تولید سازنده معرفی شده بود، دقایقی پس از بلند شدن از جاکارتا، اندونزی سقوط کرد و تمامی ۱۸۹ سرنشین آن جان باختند. کمتر از شش ماه بعد، یک فروند دیگر بوئینگ ۷۳۷ مکس با شرایط نگرانکننده مشابهی در اتیوپی سقوط کرد که منجر به کشته شدن ۱۵۷ نفر گردید.
مجموعهای از تحقیقات فوری توسط سازمانهای نظارتی در سراسر جهان، نشان داد که هر دو سانحه به دلیل نقص فنی یک جزء دیجیتال حیاتی در سیستم کنترل پرواز هواپیما رخ دادهاند. اما نکتهی کلیدی این است که [تحقیقات همچنین نشان داد که] بوئینگ در مدیریت ریسک به درستی عمل نکرده است، و همین امر باعث شد تا تصمیمگیرندگان کلیدی در این شرکت، طبق ادعای دولت آمریکا، مرتکب یک کلاهبرداری طولانیمدت و مجرمانه شوند.
از دست دادن ۳۴۶ انسان بیگمان در هر شرایطی فاجعهای دلخراش است. اما علاوه بر این، تأثیر این حادثه بر کسبوکار بوئینگ نیز ویرانگر بود. شرکتهای هواپیمایی در سراسر جهان، ناوگان بوئینگ ۷۳۷ مکس خود را زمینگیر کردند و سایر خطوط هوایی نیز سفارشهای این هواپیما را لغو نمودند. “سازمان هواپیمایی فدرال آمریکا”[2] که در ابتدا در برابر فراخوانهای زمینگیری جهانی این هواپیما مقاومت میکرد، سرانجام در مارس ۲۰۱۹ تسلیم شد و از آن تاریخ تا نوامبر ۲۰۲۰، هیچ بوئینگ ۷۳۷ مکسی پرواز نکرد. آسیب وارده به شهرت درخشان بوئینگ سرسامآور بود. برخی از برنامهریزیهای آنلاین سفر به مسافران امکان اجتناب از پرواز با بوئینگ ۷۳۷ مکس را میدادند. حتی گزارش شده بود که بوئینگ به توقف تولید سری نمادین ۷ خود – که قدمتش به زمان معرفی بوئینگ ۷۰۷، هواپیمایی که با آن عصر جدید سفرهای هوایی در اواخر دهه ۵۰ میلادی آغاز شد، برمیگشت – فکر میکرد.
هزینههای مالی برای بوئینگ سرسامآور بوده و تنها به از دست رفتن کسبوکار محدود نمیشود: این هزینهها برای سالهای آیندۀ هم همچنان افزایش خواهند یافت. تا ژانویه ۲۰۲۳، بوئینگ بیش از پانصد (500) میلیون دلار به خانوادههای قربانیان سقوط هواپیما و یک و هفت دهم (۱.۷) میلیارد دلار دیگر به شرکتهای هواپیمایی برای جبران خسارتهای ناشی از زمینگیری هواپیما پرداخت کرده است. اما خسارت مالی به شرکت در همین جا متوقف نشد. در واقع، بوئینگ به دلیل اظهارات گمراهکننده به سازمانهای نظارتی و سایرین، متهم به کلاهبرداری شد و تنها با موافقت پرداخت جریمهای بیش از دو و نیم (۲.۵) میلیارد دلار توانست از پیگرد قانونی کیفری اجتناب کند. با پایان یافتن پروندههای دادگاهی و اقدامات نظارتی، هزینه نهایی برای بوئینگ احتمالاً به بیست (20) میلیارد دلار یا بیشتر خواهد رسید که ضربه مهلکی برای هر شرکتی، حتی شرکتی با جیبهای پرپولی مانند بوئینگ، محسوب میشود. الگوی بیصداقتی این شرکت به وضوح در افزایش این هزینهها نقش داشته است:
مشکلات بوئینگ از یک نقص ابتدایی در طراحی شروع شد: عدم کارکرد صحیح یک حسگر دیجیتال و نرم افزار مرتبط با آن برای اصلاح ناپایداریهای پروازی ناشی از تغییرات مهندسی. جایگذاری موتورهای 737 مکس باعث عدم تعادل و ناپایداری هواپیما میشد و فناوری در نظر گرفته شده برای رفع این مشکل، یعنی دیجیتالسازی هواپیما، احتمال نگرانکنندهای برای شیرجه ناگهانی هواپیما به سمت پایین داشت. افراد مختلف در سطوح مختلف بوئینگ از این مشکل و عواقب بالقوه فاجعهبار آن آگاه بودند. برخی این موضوع را با مدیریت خود مطرح کردند، اما برخی دیگر سعی در نادیده گرفتن آن داشتند. عدهای هم به طور فعالانه تلاش کردند تا حقیقت را از سازمانهای نظارتی مانند س سازمان هواپیمایی فدرال آمریکا، شرکتهای هواپیمایی خریدار هواپیما و حتی خلبانان پنهان کنند، تا جایی که اطلاعات حیاتی در مورد نقص سیستم را از دفترچههای راهنمای آموزشی حذف کردند.
وجود یک سیستم مدیریت ریسک، به تنهایی تضمینی نمیکند که بوئینگ مشکلات هواپیمای 737 مکس را شناسایی و تایید کرده باشد یا اقدامات لازم برای رفع آنها انجام میداد. ممکن بود حتی با اطلاعرسانی صحیح، مدیریت ارشد بوئینگ با در نظر گرفتن هزینههای بالای اصلاح (میلیونها و حتی شاید صدها میلیون دلار)، ریسک را قابل پذیرش بداند. با نگاهی به گذشته[3]، این تصمیم بسیار بعید به نظر میرسد. اما حتی با تصمیمی مبتنی بر ریسک برای حفظ 737 مکس در ناوگان هوایی و وقوع سانحه اول، خطوط مشخص مسئولیت و پاسخگویی وجود داشت که به سرعت به کشف مشکل منجر میشد و احتمالاً از سانحه دوم جلوگیری میکرد. در هر صورت اگر شرکت و کارکنان متعددی که در طراحی و ساخت 737 مکس دخیل بودند، تلاش خود را برای شناسایی، پیگیری و مدیریت این ریسکهای حیاتی – حتی در صورت شکست این تلاشها – نشان میدادند، حداقل از بخشی از مسئولیتهای حقوقی و نظارتی مصون میماندند.
[1] 737 MAX
[2] The US Federal Aviation Administration (FAA)
[3] Hindsight
پاسخی بگذارید